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English(704) 735-1441Texto: (704) 666-9008
Lincoln PediatricsClinic, PA
Pacientes nuevos

Registre a su familia con LPC

Complete un formulario seguro para hasta cuatro niños. Los campos marcados con * son obligatorios.

Lo que necesitará
  • Nombre legal y fecha de nacimiento de cada niño
  • Información de contacto del padre, madre o tutor
  • Datos del seguro o imagen de la tarjeta

Este formulario no solicita diagnósticos, medicamentos, alergias, historial médico ni inquietudes clínicas.

Una familia, un solo formularioIngrese la dirección del hogar una sola vez. Cada adulto proporciona su propio número de teléfono; no pedimos números de teléfono de los niños.
1

Información del hogar

Los niños incluidos en este registro comparten esta dirección.

2

Padres y tutores

El contacto principal es quien completa este formulario. Los contactos adicionales son opcionales.

Contacto principal

contactos adicionales opcionales
Contacto adicional 1
Contacto adicional 2
3

Niños

Agregue hasta cuatro niños. Use el nombre legal completo de cada uno. No necesita volver a ingresar la dirección ni el teléfono.

1 de 4 niños agregado

Niño 1
Niño 2
Relaciones para este niño (opcional)

Cambie estas opciones solo si un contacto tiene una relación diferente con este niño. Los nombres aparecen abajo para que pueda identificar a cada adulto fácilmente.

Niño 3
Relaciones para este niño (opcional)

Cambie estas opciones solo si un contacto tiene una relación diferente con este niño. Los nombres aparecen abajo para que pueda identificar a cada adulto fácilmente.

Niño 4
Relaciones para este niño (opcional)

Cambie estas opciones solo si un contacto tiene una relación diferente con este niño. Los nombres aparecen abajo para que pueda identificar a cada adulto fácilmente.

Paso 1 de 4
4

Cita

Programar una cita es opcional. Elija lo que corresponda a su familia.

Preferencia de cita *
Elegir ahoraRecién nacido: cualquier día disponible. Visita preventiva: a partir de dos días. De 2 a 4 niños comparten un bloque de una hora.
Ya programadaLa fecha y la hora son opcionales; la cita existente no cambia.
Sin citaComplete solo el registro sin solicitar una cita.

Elija si necesita una cita nueva, ya tiene una o desea inscribirse sin solicitar una cita.

Elija un día disponible. Primero asignamos la hora más temprana y usted puede cambiarla.

Las visitas de recién nacidos pueden programarse cualquier día disponible. Las visitas preventivas para pacientes nuevos comienzan al menos dos días después de hoy. Las citas se ofrecen entre 10:00–11:30 AM y 2:00–3:30 PM.

VisitaElija un tipo de visita
Niños1 niño
FechaElija un día
HoraElija una hora

Solo aparecen los horarios que están disponibles. Los horarios bloqueados por la oficina o que ya están completos no se muestran. Si no aparece un horario adecuado, llame a la oficina.

3

Pediatra anterior

Información opcional que puede ayudar a nuestro equipo.

Paso 2 de 4
5

Seguro

Ingrese los datos, cargue la tarjeta o proporcione ambos. Se requiere un método.

Ingrese los datos del seguro

cargar la tarjeta
Paso 3 de 4

Lista antes de enviar

Revise los datos familiaresRevise la elección de citaRevise el seguroRevise los acuerdos obligatorios
6

Revise su información

Revise estos datos antes de enviar. Use los botones Editar para hacer cambios.

Esta revisión se crea en su navegador. No se envía ni se guarda durante la vista previa.

Dirección del hogarNo ingresado
Contacto principal y relacionesNo ingresado
Contactos adicionales y relacionesNinguno agregado
Idioma preferidoNo seleccionado
Pediatra anteriorNo proporcionado
NiñosNo ingresado
Documento del tutor legalNo requerido
CitaNo seleccionado
SeguroNo proporcionado
6

Políticas y consentimiento

Revise la política de la clínica y la declaración obligatoria de envío.

Política de vacunación de Lincoln Pediatrics

Política de vacunación para pacientes nuevos

En Lincoln Pediatrics Clinic seguimos las recomendaciones de vacunación de la American Academy of Pediatrics (AAP). Aceptamos pacientes nuevos solamente cuando el padre, la madre o el tutor tiene la intención de seguir el calendario rutinario recomendado de vacunación infantil.

Si su hijo está atrasado con sus vacunas, con gusto le ayudaremos a ponerse al día siguiendo el calendario de recuperación recomendado. No utilizamos calendarios de vacunación alternativos, selectivos, personalizados ni intencionalmente retrasados.

Recomendamos las vacunas contra la influenza (gripe) y el COVID-19 cuando correspondan, pero ninguna de estas vacunas es obligatoria para iniciar o continuar la atención en nuestra clínica.

Si tiene preguntas, inquietudes o dudas sobre las vacunas, comuníquese con nuestra oficina antes de programar una cita para paciente nuevo. Con gusto explicaremos el calendario recomendado y responderemos preguntas generales antes de programar la cita. Programar una visita de paciente nuevo significa que está dispuesto a seguir el calendario rutinario o un calendario de recuperación apropiado.

La vacunación es una parte importante de la protección de los niños y de la comunidad contra enfermedades prevenibles. Cuando un niño no está completamente vacunado, puede ser necesario considerar enfermedades prevenibles por vacunación cuando se enferma. Según la edad y los síntomas del niño, esto puede ocasionar pruebas o tratamientos adicionales mientras se descartan infecciones graves. Los niños no vacunados también pueden aumentar el riesgo de exposición para bebés y pacientes médicamente vulnerables.

Si ha decidido no vacunar a su hijo con las vacunas infantiles recomendadas de rutina, Lincoln Pediatrics Clinic no podrá aceptarlo como paciente nuevo. Respetamos que las familias tienen distintas creencias y toman sus propias decisiones de atención médica; sin embargo, nuestra clínica ha decidido mantener esta norma de vacunación para pacientes nuevos. No mantenemos una lista de proveedores que acepten pacientes cuyas familias decidan no vacunarlos.

Gracias por revisar y comprender nuestra política. Nuestro objetivo es brindar atención pediátrica segura, constante y basada en evidencia a todas las familias que atendemos.

Esta traducción se proporciona para facilitar la comprensión. La política aprobada en inglés es la versión oficial.

¿Listo para enviar?El contacto principal indicado arriba quedará registrado como la persona que completa este formulario.
Paso 4 de 4
Para asuntos urgentes o si necesita ayuda, llame al (704) 735-1441. En caso de emergencia, llame al 911.